口座振替・クレジットカードでお支払いのお申し込み インターネットからのご依頼時のご注意点 ご使用端末側のメール機能で迷惑メール対策を設定されている場合、【tanabe-energy.co.jp】からのメールが受信できるようにドメイン受信拒否設定の解除をお願いいたします。お申込みより平日で3日経過しても弊社よりメールまたは電話での連絡がない場合は、恐れ入りますが0748-42-2014までお問い合せください。当社の個人情報の取り扱いについてはコチラをご参照ください。 お申し込みフォーム 口座振替・ゆうちょ銀行でお支払い クレジットカードでお支払い 口座振替・ゆうちょ銀行でお支払いのお申し込み *は必須項目です。ご入力の上お申し込みくださいます様、よろしくお願いいたします。 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1.ご希望のお支払い方法 - - - - - - - - - - - - - - - - - - お支払い方法 口座振替(金融機関名をお知らせください) ゆうちょ銀行 口座振替をご希望の方は、金融機関名をご入力ください。 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2.ガスのご契約者様とご使用場所 - - - - - - - - - - - - - - - - - - お客様コード(お客様番号) お客様コード(お客様番号)は、「ご請求書」でご確認いただけます。 ※カードでのお支払い申込みも際にも、お客様コードが必要となります。 ご不明な場合は0748-42-2014へお電話でお問い合わせ・お申し込みください。 郵便番号(半角英数・ハイフン無) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村番地号 アパート名・部屋番号 ご使用者様のお名前(全角) フリガナ(全角) お電話番号(半角数字) メールアドレス - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3.申込書の郵送先 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 郵便番号(半角英数・ハイフン無) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村番地号 アパート名・部屋番号 ご使用者様のお名前(全角) フリガナ(全角) ご使用者様との続柄 ご本人 ご家族 親類 その他 上記内容にて申し込む クレジットカードでお支払いのお申し込み *は必須項目です。ご入力の上お申し込みくださいます様、よろしくお願いいたします。 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1.ご希望のお支払い方法 - - - - - - - - - - - - - - - - - - お支払い方法 クレジットカード - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2.ガスのご契約者様とご使用場所 - - - - - - - - - - - - - - - - - - お客様コード(お客様番号) お客様コード(お客様番号)は、「ご請求書」でご確認いただけます。 ※カードでのお支払い申込みも際にも、お客様コードが必要となります。 ご不明な場合は0748-42-2014へお電話でお問い合わせ・お申し込みください。 郵便番号(半角英数・ハイフン無) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村番地号 アパート名・部屋番号 ご使用者様のお名前(全角) フリガナ(全角) お電話番号(半角数字) メールアドレス 上記内容にて申し込む